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Decisão do STJ e a cobertura dos planos de Saúde



SAÚDE, ANS E O ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS: O QUE

MUDA APÓS O POLÊMICO JULGAMENTO DO STJ SOBRE O TEMA


Em importante decisão sobre o assunto, no dia 08 de junho de 2022 o STJ -

Superior Tribunal de Justiça, julgou sobre o rol de procedimentos obrigatórios

da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Tal julgamento teve imenso

impacto na vida de quem utiliza o plano de saúde, principalmente para

cobertura de medicamentos ou procedimentos de alto custo, dentre outros

tratamentos/medicações chamadas off label – sem aprovação da Anvisa e

órgãos técnicos reguladores. Confira abaixo as principais mudanças e como se

proteger:


1. COMO ERA X COMO FICOU?


Como era: ROL EXEMPLIFICATIVO: o rol era uma diretriz para procedimentos

de cobertura mínima obrigatória;


Como ficou: ROL TAXATIVO, com exceções. Só é devida a cobertura daquilo

que de fato está no rol, com exceção daqueles casos em que estejam

preenchidos os seguintes requisitos:


A - Risco à vida;

B - Ter eficácia comprovada junto aos órgãos técnicos de

fiscalização Anvisa, Conetec (Comissão Nacional de

Incorporação de Tecnologias no SUS) ou entidades

estrangeiras de renome;

C - Não haver outro medicamento/procedimento similar com

previsão no Rol;

D - Não ter sido negada a inclusão no rol.


DICA: se houver medicamento ou procedimento que conste no rol,

mas que não seja indicado no seu caso por alguma razão, peça que

seu médico também ateste.

Exemplo: não ser recomendável medicação ‘x’ por risco de comprometimento do fígado ou por estar em tratamento para outras comorbidades.


2. COMO COMPROVAR OS REQUISITOS?

Laudo médico detalhado, com as especificações acima.


3. E COMO FICAM OS PROCESSOS EM ANDAMENTO?


Em processos com decisões que não comportem mais nenhum recurso:

dizemos que já há coisa julgada, isto é: já foi julgada a matéria e a decisão não

sofre qualquer influência.


Em processos em andamento (com liminares favoráveis sem sentença ou

com sentença favorável, mas com possibilidade de recurso):

Na primeira hipótese, ainda se permite a juntada de laudo médico. Na segunda

hipótese (após sentença), ainda que não seja admitida a produção de prova,

considerando o novo entendimento do STJ, recomendo a juntada do laudo

médico detalhado mesmo assim. Resumo: se você se encaixa nos

requisitos elencados junte comprovação no processo.


O entendimento atual do STJ foi em resposta a um recurso que não obriga que

todas as decisões dos tribunais do país se vinculem a este mesmo

entendimento. Contudo, evidente que há influência e que a partir de agora é

fundamental demonstrar a comprovação dos requisitos e demonstrar ao juiz

todas as especificidades do caso.


POR ISSO, NÃO PERCA A OPORTUNIDADE DE PRODUZIR ESSA PROVA,

SE FOR ESSE O SEU CASO.


4. MAS E SE EU NÃO ME ENCAIXO NOS REQUISITOS?


Veja se o seu procedimento/medicamento está sob análise de aprovação pela

ANS. Como o rol era atualizado de dois em dois anos em processo

administrativo bastante burocrático, vale a pena conferir e mostrar ao juiz,

se for o caso, que você está há tempos aguardando pela inclusão, não

podendo ser prejudicado pela demora da ANS, cuja lei atual inclusive admite

que seja AUTOMATICAMENTE incluído no rol os procedimentos não

analisados no prazo de 180 dias, prorrogados por mais 90 dias com exceções -

Lei 9.656/98, art. 10º, parágrafo 7º e parágrafo 9º.


Em processos de inclusão prioritária, esse prazo fica em 120 dias prorrogados por mais 60 dias. Portanto, faça valer essa modificação e sinalize sempre que for o caso para o juiz.


Veja com seu médico se há procedimento semelhante no Rol. Caso não haja,

verifique com o seu plano acerca da possibilidade de realizar, por meio de

aditivo contratual, adesão do tratamento em questão. Cuidado apenas para que

o convênio não faça renovação da sua carência junto a toda a cobertura

médica da assistência que você já contrata.


Em resumo, o que era para trazer maior segurança jurídica trouxe ainda mais

incertezas e demandará dos juízes maior atenção ao caso em análise.

Contudo, ainda que tenha ficado mais difícil o acesso a saúde, há, sim, formas

de garanti-la, como visto acima. Faça valer os seus direitos e fique atento às

novas regras.


Laura Sanchis é advogada, pós graduada em Processo Civil pela Verbo Jurídico e Mediadora Judicial pelo Centro Nacional de Mediadores (em formação). Associada ao IBDFAM – Instituto Brasileiro de Direito das Famílias. Sócia proprietária do Escritório de Advocacia Laura Sanchis Advocacia e Consultoria Jurídica. Atua principalmente nas áreas de

família e saúde. https://www.sanchisadvocacia.com.br/saude.

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